Certificado COVID19 – Municipalidad de Las Perdices

Formulario de Trazabilidad COVID-19

La información de este formulario será utilizada por el COE Local, para poder comunicarle inmediatamente, tanto a USTED como a las personas que hayan tenido contacto cercano con casos positivos de COVID-19. De esta manera usted podrá ser incluido inmediatamente en los protocolos correspondientes para preservar su salud y evitar la propagación de contagios.

Al finalizar la carga y presionar sobre el botón Enviar, recibirá una copia del certificado en la dirección de correo indicada en el formulario

NOMBRE Y APELLIDO

NUMERO DE DNI

NUMERO DE TELÉFONO

CORREO ELECTRÓNICO

LOCALIDAD DE ORIGEN

Usted quiere registrar el INGRESO / EGRESO a la Localidad

Indique el MOTIVO

LOCALIDAD Y LUGAR AL QUE CONCURRE (Colocar Localidad y la dirección o en su defecto: nombre del comercio, clínica, establecimiento publico, etc.)

PERSONAS CON LAS QUE TENDRÁ CONTACTO (si desconoce el nombre y apellido de la persona, debe indicar la función o actividad que realiza en el lugar al que concurre) - Ej. Vendedor, Gerente, Cajero, Despachante, Empleado, Cliente, Dueño del local, Etc.-

Insertar Fecha de INGRESO / EGRESO

Declaro bajo juramento que la información suministrada en el este formulario es autentica y veraz, asimismo manifiesto conocer las medidas de bioseguridad vigentes aceptando plenamente cumplirlas y respetarlas. Acceder a protocolos vigentes
ACEPTO CON CARÁCTER DE DECLARACIÓN JURADA.

Formulario de Trazabilidad COVID-19

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